Wat doen antipsychotica

Inleiding

De medicijnen die werken tegen psychose worden antipsychotica genoemd. De werking van antipsychotica berust op hun invloed op de hersenen. Antipsychotica vormen ook bij schizofrenie de belangrijkste groep medicijnen.

De hersenen bestaan uit zenuwcellen. Deze zitten niet aan elkaar vast maar “communiceren” met elkaar doordat het uiteinde van de ene zenuw contact maakt met een andere zenuw door een chemische stof (de neurotransmitter) af te scheiden die zich bindt aan bepaalde ontvangstplaatsen (receptoren). Er zijn intussen meer dan 100 verschillende neurotransmitters bekend, die zich vaak aan meerdere receptoren kunnen binden. De meeste medicijnen werken door deze receptoren (gedeeltelijk) te blokkeren. Op deze wijze kan de invloed die de zenuwen op elkaar hebben worden gereguleerd.

Zonder medicijnen is er geen behandeling van de symptomen mogelijk. Er zijn nogal wat patiënten die hier heel anders over denken. Wanneer zij erg in de war zijn, stemmen horen, waanideeën hebben kunnen we ons voorstellen dat zij niet in de gaten hebben dat zij aan een ziekte lijden. De motivatie om medicijnen te gebruiken is dan vaak gering. Het lukt de familieleden niet om de patiënt te overtuigen dat er iets mis is, vaak wil de patiënt vooral niet naar een psychiater. Die zijn toch maar vaag bezig, denken ze. En als ze gaan, horen ze niks nieuws, namelijk wat iedereen al loopt te zeuren. Dit is (jammergenoeg) redelijk normaal te noemen. Uit het voorgaande is al gebleken dat de psychiater aan een patiënt met schizofrenie geen vrolijke boodschap te brengen heeft: een ziekte (kwetsbaarheid) die niet overgaat en medicijnen met soms hinderlijke bijwerkingen. Uiteindelijk blijkt het in de praktijk mee te vallen. De meeste patiënten hebben last van hun psychose en zijn bereid onder ogen te zien dat zij een ziekte hebben, al gaat daar soms een hele tijd overheen. Dat zij medicijnen nodig hebben is de volgende stap en ondanks de waslijst van bijwerkingen die kunnen voorkomen blijken heel veel patiënten de medicijnen best te verdragen. Meestal blijkt dat er door samenwerking met familie en hulpverleners veel aan de kwaliteit van hun leven verbeterd kan worden.

Werking

Dopamine is een van de eerst ontdekte neurotransmitters. Deze stof speelt een belangrijke rol bij de ziekte van Parkinson. Bij de ziekte van Parkinson is er een vermindering van dopamine producerende cellen. Bij schizofrenie is er in bepaalde hersengebieden juist een teveel aan dopamine. Wat de oorzaak is van deze balansverstoring is nog niet opgehelderd. Alle antipsychotica hebben gemeen dat zij dopamine-receptoren blokkeren. Bij klassieke antipsychotica gaat het goede effect op de psychotische verschijnselen gaat echter gepaard met bijwerkingen die op de ziekte van Parkinson gelijken: verminderderde beweeglijkheid en spierstijfheid (Parkinsonisme). Hierdoor en door de hieronder beschreven onverschilligheid die ze veroorzaken worden deze middelen ook neuroleptica genoemd.

De klassieke antipsychotica die volgens het bovenbeschreven mechanisme werken veroorzaken een bepaald gevoel van onverschilligheid. Het is een gevoel van bescherming tegen stress, een gevoel dat je niet meer opgefokt raakt. Dit wordt door de meeste patiënten als zeer nuttig ervaren. Dit is dus de gewenste werking van deze middelen: de patiënt kan zich weer beter concentreren, gaat minder op in een eigen gedachtewereld met wanen en/of hallucinaties.

Dopamine is in de hersenen waarschijnlijk ook betrokken bij het ingewikkelde proces dat leidt tot een gevoel van beloning, het hèhè, dat-heb-ik-nu-eens-mooi-voor-elkaar gevoel dat ieder mens op z’n tijd nodig heeft. Wanneer door blokkade van de dopamine-receptoren er een tekort aan dit gevoel ontstaat kan dit er toe bijdragen dat de patiënt op zoek gaat naar dit gevoel door drugs te gaan gebruiken. Dit leidt van de regen in de drup.

Antipsychotica worden gegeven aan mensen die dingen waarnemen die er niet zijn of die er onware of onrealistische overtuigingen op na houden. Voor de buitenstaander zorgen antipsychotica er voor dat de patiënt zich normaler gaat gedragen, minder stemmen hoort of minder waanideeën heeft. Dit hoeft lang niet altijd het geval te zijn. Vele patiënten beschrijven dat de wanen en hallucinaties niet helemaal weg zijn maar dat zij er zich minder zorgen om maken. Iedereen die neuroleptica gebruikt, ook een gezonde proefpersoon, merkt het onverschilligheids-effect. Hoe meer je gebruikt hoe onverschilliger je wordt. Boven een bepaalde hoeveelheid ervaart iedereen deze middelen als zeer onaangenaam. Men voelt zich dan teveel opgesloten. Niemand kan dit beter aangeven dan de patiënt zelf. Het is dus heel belangrijk dat deze medicijnen in een juiste hoeveelheid gebruikt worden. Niet iedere patiënt reageert hetzelfde. De juiste dosering wordt pas na enige tijd gevonden wanneer een afweging kan worden gemaakt van de werking en de bijwerkingen van het middel. Het antipsychotisch effect kan na enkele weken wel beoordeeld worden maar de juiste dosering om een psychose te voorkómen vergt meestal veel meer tijd (maanden).

Bijwerkingen

Bewegingsstoornissen

Spierkramp (acute dystonie): dit kan soms aan het begin van een behandeling plotseling optreden. De spieren van de ogen, de mond, kaak en hals zijn er dan het vaakst bij betrokken. Als de oogspieren een plotselinge kramp hebben draaien de ogen naar een kant, de patiënt kan ineens niet goed meer zien en niet alleen de patiënt maar ook de omstanders schrikken enorm. Meestal duurt de kramp niet langer dan een uur. Prettiger dan wachten is een injectie met een anticholinergicum. Dat helpt meteen. Deze bijwerking kan meestal voorkómen worden door aan iemand die voor ’t eerst een klassiek neurolepticum gebruikt dit te combineren met een anticholinergicum.

Abnormale bewegingen (dyskinesie): van lichte trillerigheid tot spierschokjes die de coördinatie bemoeilijken. Dit treedt vooral op aan de armen en handen. Iemand kan bijvoorbeeld geen kopje thee drinken zonder te morsen.Aan de benen uiten abnormale bewegingen zich vooral als een onvermogen om zittend de benen stil te houden. Ook de lippen en tong kunnen abnormale bewegingen vertonen waardoor de articulatie bemoeilijkt wordt.

Tardieve dyskinesie wordt de aandoening genoemd die een gevolg kan zijn van langdurig neurolepticagebruik. Hierbij treden laat (tardief), na maanden maar ook soms pas na jaren, abnormale bewegingen op in het gelaat. Het kunnen kauwende of smakkende bewegingen zijn en onwillekeurige bewegingen van de tong. Ook spieren van de romp kunnen tardief worden aangedaan waardoor schokkende of wiegende bewegingen kunnen optreden. Tegen tardieve dyskinesie is tot op heden geen middel gevonden. De bewegingsstoornis kan bovendien nog lang blijven bestaan nadat het gebruik van het neurolepticum gestaakt is. Het is dus een ernstige en met name voor het sociaal functioneren vervelende bijwerking. Omdat niet iedereen last krijgt van tardieve dyskinesie wordt nog wel eens verzuimd dit risico met de patiënt te bespreken.

Spierstijfheid (hypertonie) leidt ook tot abnormale bewegingen. De patiënt loopt met kleine pasjes, een beetje voorovergebogen en met de armen licht gebogen: kortom als een zombie. De abnormale bewegingen en spierstijfheid reageren, net als de plotselinge kramp, goed op toevoeging van een anticholinergicum.

Rusteloosheid (akathisie) uit zich door niet goed stil kunnen zitten, maar hier wordt vooral het rusteloze gevoel bedoeld dat neuroleptica kunnen opwekken. Een veel voorkomende vergissing is dat de patiënt vanwege rusteloosheid nog meer van het antipsychoticum krijgt. Daar wordt het erger van. Een bètablokker werkt goed tegen akathisie.

Hormonale veranderingen

Hormonale veranderingen kunnen optreden door verhoging van het prolactinegehalte. Het prolactine is een hormoon dat betrokken is bij de melkafgifte van de borstklier. Neuroleptica kunnen tot vergroting van de borsten leiden en zelfs tot melkafgifte. Ook bij mannen kunnen de borstklieren een beetje opzwellen en in zeldzame gevallen zelfs wat melk afscheiden. Deze bijwerking verdwijnt altijd wanneer met het middel gestopt wordt (en vaak al bij verlaging van de dosis). De hormonale verandering kan ook de menstruele cyclus beïnvloeden tot stoppen van de menstruaties aan toe. Dit kan, vanuit het idee onvruchtbaar te zijn, leiden tot onbeschermde seksuele contacten en zwangerschap. Gebruik van neuroleptica leidt vaak tot een vermindering van menstruatiepijnen.

Gewichtstoename

Gewichtstoename komt veel voor en is niet alleen het gevolg van de verminderde bewegingen bij gelijkblijvende eetlust. Er lijkt een verandering te zijn in de suikerstofwisseling waarbij de cellen ongevoeliger zijn voor insuline. Er zijn methoden en trainingen in ontwikkeling om mensen die antipsychotica gebruiken te helpen niet al te zeer in gewicht aan te komen.

Suikerziekte

Sommige antipsychotica verhogen het risico op het ontstaan van suikerziekte (diabetes mellitus). Voor clozapine en olanzapine wordt dit in de bijsluiter genoemd.

Andere bijwerkingen

Sommige bijwerkingen zijn het gevolg van de werking op andere neurotransmitters dan dopamine, zoals acetylcholine en serotonine. Te noemen zijn: sedatie (slaperigheid), bloeddrukdaling en duizeligheid bij plotselinge houdingsverandering, hartkloppingen, trage ontlasting, droge mond of juist speekselvloed en wazig zien. Deze bijwerkingen treden het meest op aan het begin van de behandeling en verdwijnen vaak daarna.

Bijwerkingen op het gebied van de seksualiteit treden vooral in hoge doseringen op. Bij mannen: verminderd vermogen om een erectie te hebben en vertraagd of niet klaar kunnen komen. Ook is de libido (zin in seks) vaak verminderd. Bij vrouwen is verminderde libido, veranderde kwaliteit of niet kunnen klaarkomen ook beschreven. Hier is echter nog minder van bekend dan van de situatie bij mannen. Patiënten en familieleden (maar ook dokters!) vinden het vaak moeilijk om over deze zaken te praten. Dit kan te maken hebben met de culturele achtergrond. Het is geheel normaal om niet over seks en zelfbevrediging te praten met je ouders. Een weigering om bepaalde medicijnen te gebruiken kan met seksuele bijwerkingen te maken hebben. Als de patiënt er uit zichzelf toe in staat is er over te praten zal hij het prettig vinden dat er met begrip naar hem geluisterd wordt. Actief vragen naar deze bijwerkingen hoort tot de taak van de arts die de medicijnen voorschrijft.

Apart genoemd moet worden het maligne neuroleptica syndroom. Dit is een zeer zeldzame bijwerking die gepaard gaat met erge spierstijfheid en koorts. Het treedt vrijwel alleen bij zeer hoge doseringen op. Zoals het woord maligne (kwaadaardig) aangeeft kan dit syndroom een dodelijke afloop hebben. Acute opname, soms op een Intensive Care, is nodig.

De basis van deze tekst schreef psychiater Jeroen van der Linden op verzoek van de stichting Nu voor Later.