Dosering van antipsychotica

De antipsychotica zijn globaal gezegd in twee gedaantes verkrijgbaar, elk met hun eigen dosering:

1. Oraal toe te dienen medicijnen (tabletten/capsules/poeder/vloeistof). Deze werken kort en moeten meestal een of twee maal daags in een geringe dosering worden ingenomen.
2. Depotmedicijnen (meestal in de vorm van injecties). Het gaat dan om hoge doseringen die beduidend langer, zodat met toediening eens per twee of vier weken kan worden volstaan.

Er zijn slechts richtlijnen te geven voor de juiste dosering, omdat ieder mens weer anders in elkaar zit. Niet alleen het gewicht speelt een rol bij de individuele verschillen, maar ook de omvang en zelfs de werking van bepaalde organen. De lever van een dikke patiënt kan best eens trager afbreken dan die van een dunner mens. Al doet de omvang anders vermoeden, die eerste zal dan toch een lagere dosering moeten krijgen.

Of een dosis juist is, hangt volledig van de uitwerking die het medicijn heeft. Daarom moet er veel aandacht worden besteed aan de effectmeting. Het is een hele kunst een goed evenwicht tussen werking en bijwerkingen te vinden; zeker omdat het soms moeilijk is bijwerkingen en symptomente scheiden. Dat laatste probleem speelt ook bij de vraag of bijwerkingen met andere medicijnen bestreden moeten worden.

Dosisequivalentie

Om doseringen met elkaar te kunnen vergelijken moeten we het begrip dosisequivalentieintroduceren. De dosis van 10 mg medicijn X komt namelijk in het geheel niet overeen met 10 mg van medicijn Y. Nou vooruit, in milligrammen, maar daar is ook alles mee gezegd.
De werking van eenzelfde hoeveelheid verschillende stoffen kan heel anders uitpakken. Schotel de smaakpapillen maar eens een theelepel suiker voor, en vergelijk dat met het effect van eenzelfde hoeveelheid zout….
Voor een reële vergelijking is dus een referentie nodig. Voor de antipsychotica is dat het veelgebruikte medicijn Haldol geworden.

Een voorbeeld:

Toen Jan medicijn X slikte had hij 20 mg per dag nodig om het gewenste effect te bereiken. Als de dosisequivalentie van X nu 2,0 bedraagt, is die hoeveelheid dus vergelijkbaar met het gebruik van 10 mg Haldol – hetgeen een gebruikelijk dosering is.
Als Jan nu overstapt op medicijn Y, moet hij de dosisequivalentie daarvan weten om een juiste dosering van het nieuwe goedje te kunnen bepalen. Als dit verhoudingsgetal 8,0 is, dan komt de dosering van het nieuwe medicijn op 80 mg per dag: 8,0x de benodigde 10 mg Haldol.

Orale antipsychotica

Onder de orale medicijnen vallen tabletten, capsules, poeders en drankjes/druppels. Deze werken slechts kort en moeten daarom iedere dag trouw worden ingenomen. Dat kan een probleem zijn bij onwillige of nonchalante medicijngebruikers.

Poeder en vloeistof is de patiënt eventueel ook stiekem ‘voor te schotelen’, bijvoorbeeld in de koffie. Dat lijkt een handige truc, maar het is beslist aardiger, eerlijker en om andere redenen aan te bevelen om naar andere oplossingen te streven bij die zogeheten therapie-ontrouw.

Een voordeel van de orale medicijnen is dat de dosering snel kan worden aangepast.

Een overzicht van gangbare doseringen:

1. Een preventieve behandeling wordt gegeven aan patiënten die volledig herstellen na een psychotische periode. Deze behandeling is van het grootste belang. De dosering is aanmerkelijk lager dan bij acute psychoses (zo’n 30 tot 50 procent minder) en moet individueel worden bepaald. De uiteindelijke dosering, na geleidelijk afbouwen, ligt tussen de 2 en 6 mg Haldol. Deze behandeling geeft doorgaans geen bijwerkingen en moet langdurig worden voortgezet.
2. Bij minder heftige psychosen volstaan doseringen die vergelijkbaar zijn met 5 mg Haldol. Deze lage dosering heeft op de lange termijn een gunstig effect en de klachten over bijwerkingen blijven zo beperkt.
3. Bij een ernstige opwindingstoestand moet snel en krachtig worden behandeld, vooral als een patiënt een bedreiging voor zichzelf of zijn omgeving is. Een mogelijke behandelingsdosering is in deze situatie 40 mg Valium (diazepam) in combinatie met 10 mg Haldol.
4. Bij een ernstige acute psychose met hevige opwinding en eventueel agressie moet meestal een crisissituatie doorbroken worden. Dat kan met sterk centraal ‘dempende’ antipsychotica, bijvoorbeeld een hoge dosis Haldol (20 mg). Werkt dit niet, dan heeft een nog hogere dosis geen zin en kan beter een middel als Valium (diazepam) worden toegevoegd.

(Haldol is een voorbeeld van een klassiek antipsychoticum, Valium is een angstdempend middel.)

Samengevat is er een onderscheid te maken in:

Bij mensen onder de zestig kilo en bij mensen boven de negentig kilo moeten de hoeveelheden iets worden aangepast. Niet alleen het gewicht speelt hierbij een rol, maar ook de omvang en werking van de organen.

Bij bejaarden is voorzichtigheid geboden wanneer de doseringen worden opgevoerd, in verband met het verhoogd risico op bijwerkingen. Een goed evenwicht tussen werking en bijwerkingen ligt voor hen vaak bij een veel lagere dosering.

Depot-dosering

Depots worden meestal als injecties gegeven. Het gaat vaak om veel hogere doseringen, als het even kan van hetzelfde medicijn als iemand eventueel oraal gebruikte. Door een iets afwijkende samenstelling is de werking sterk vertraagd. De patiënt hoeft maar eens in de twee tot vier weken een nieuwe dosis te krijgen.

Omdat het zoveel langer werkt is het vooral geschikt voor patiënten die niet in staat zijn dagelijks oraal medicijnen in te nemen. Therapietrouw levert nu eenmaal juist bij chronisch psychotische mensen vaak problemen op.

Een voordeel van behandeling met depots is de dwingende regelmaat die ervanuit gaat. De injecties moeten immers op vaste tijden worden toegediend. Die toedien-mogelijkheid moet er dan natuurlijk wel zijn. Er bestaan speciale depot-poli’s.

Er zitten echter een paar nadelen aan depot-dosering:

1. De stof blijft wekenlang in het lichaam circuleren, soms tot maanden na het beëindigen van de behandeling.
2. Aangezien de dosis hoger is dan bij de orale medicijnen, kunnen er na de injectie heftige bijwerkingen optreden. Doorgaans komen deze overeen met de bijwerkingen die we van hetzelfde orale medicijn kennen.
3. Wanneer er ineens een vooruitgang is te constateren, kan de dosis niet meteen worden aangepast omdat de injectie voor enkele weken bedoeld is.

Voordat de patiënt kan beginnen met een depot-dosering moet hij de antipsychotica een behoorlijke tijd hebben gebruikt. Pas dan heeft hij het medicijn goed leren kennen, en weet hij precies wat de werking en de bijwerkingen zijn.

Voor de dosering van het depot wordt gekeken naar het medicijn en de dosering zoals de patiënt eerder gebruikte. Datzelfde medicijn krijgt hij in de vorm van een depot, omgerekend naar een grotere hoeveelheid voor een langere periode. De eerste grote dosering mag slechts de helft van het berekende depot zijn; voor de andere helft blijft de patiënt zijn oude medicijnen gebruiken. Wanneer deze combinatie goed werkt en niet teveel bijwerkingen geeft, krijgt hij een volledig depot en kan hij stoppen met de andere medicijnen.

Als de patiënt een depot van een ander medicijn moet hebben dan hij tot dan toe heeft gebruikt, is voorzichtigheid geboden. Er kunnen dan namelijk ook andere bijwerkingen optreden. Ook is moeilijker te berekenen hoe groot de dosis moet zijn. Als tussenstap is het aan te raden eerst de depot-dosis van het nieuwe medicijn in orale vorm te geven, bijvoorbeeld in tabletten.

Het is uiteraard niet de bedoeling om na de opbouwfase de orale medicijnen te blijven gebruiken naast een depot. Alleen wanneer de patiënt in een psychose terugvalt tijdens het gebruik van een depot, kan hij eventueel nog wat extra (orale) medicijnen toegediend krijgen. Raadpleeg hiervoor altijd de behandelende arts, ook voor de beëindiging van het gebruik.

Effectmeting

Het effect van antipsychotica is niet onmiddellijk te zien: meestal pas na een aantal weken. Een sterk middel begint na een paar dagen te werken. In de periode dat de medicijnen nog niet werken, treden al wel bijwerkingen op. Dit is een vervelende periode, omdat de psychoses nog blijven terugkomen.

In de praktijk werken de medicijnen uit de groep ‘klassieke’ antipsychotica in 70 tot 80 procent van de gevallen. Als na drie of vier weken nog geen afname van de psychoses wordt geconstateerd, moet een middel uit een de groep ‘moderne’ antipsychotica worden geprobeerd.

Aan het begin van een behandeling met antipsychotica is het verstandig een medicijn tegen de bijwerkingen te gebruiken. Dit is meestal nauwelijks schadelijk en later kan bekeken worden of het medicijn echt nodig is. Niets is zo jammer als een patiënt die één keer een middel geprobeerd heeft en vanwege de bijwerkingen nooit meer medicijnen wil!

De werking en de bijwerkingen van de medicijnen kunnen door familieleden worden bijgehouden. Het is zinvol een dossier aan te leggen van de waarnemingen. Een belangrijke vraag bij de beoordeling kan zijn in welke mate de patiënt weer ‘de oude’ wordt.

Symptomen of bijwerkingen?

Soms is het moeilijk bijwerkingen van symptomen te onderscheiden; dat geldt met name wanneer het om depressieve gevoelens gaat. Als de patiënt somber is, moet beoordeeld worden of:

1. dit überhaupt wel met zijn ziekte of medicijnen te maken heeft (schizofrene mensen kunnen uiteindelijk net zulke sombere buien hebben als ‘gezonde’ mensen);
2. het een negatief symptoom zou kunnen zijn dat tot het ziektebeeld behoort;
3. het hier om een bijwerking van het antipsychoticum gaat.

De diagnose kan heel moeilijk zijn. Een proefbehandeling met antidepressiva kan uitsluitsel geven, maar dat vereist een uiterst nauwkeurige observatie. Sommige antidepressiva kunnen een psychose juist verergeren! Ook is het mogelijk dat de patiënt aan het begin van een behandeling met antidepressiva meer energie gaat voelen, terwijl zijn stemming nog steeds somber is; dit verhoogt het risico op zelfmoord.

Een enkele keer blijkt bovendien een patiënt niet aan schizofrenie te lijden, maar aan een manisch-depressieve stoornis. Dat vereist een heel andere behandeling! Er bestaan ook nog mengvormen van schizofrenie en een stemmingsstoornis, de zogenaamde schizoaffectieve stoornissen. Bij heftige stemmingsstoornissen moet een behandeling met lithium overwogen worden. Ook hier geldt dat de diagnose veel nauwkeurigheid vraagt.

Kortom: het zorgvuldig in kaart brengen van alle symptomen, in samenspraak met de behandelend arts/psychiater is ontzettend belangrijk.